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カウンセリング

COUNSELING

このたびは、スワンクリニック銀座の予約案内にご登録いただき、誠にありがとうございます。
詳細な情報をお伺いさせていただければ幸いです。

氏名(かな)
生年月日
メールアドレス
電話番号
医師の指名
当日の施術希望
  • カウンセリング次第で希望の場合、「ご予約金なし、手術できるかは当日の状況によります」
  • 当日施術まで希望の場合、「手術枠まで確保、ご予約金あり」
    ページ最下部にある注意事項をご確認ください。
希望日時
  • 第3希望までご入力ください。
  • 診療カレンダーより休診日をご確認のうえ、以下ご記入お願い致します。

第1希望

第2希望

第3希望

  • カウンセリングのみ、またはカウンセリング次第で当日できれば手術までご希望の方
    10:00 / 11:30 / 14:30 / 16:00
  • カウンセリング+当日手術まで確約(ご予約金あり)
    10:00 / 11:30 / 13:00 / 14:30
相談内容
その他

重要事項説明

  • 婦人科形成ご希望の方は、生理中でもカウンセリング・手術ともに可能です。
  • 未成年の方は、カウンセリングはご本人のみでも可能ですが、治療の契約時(同意書記入時)に親権者様に同席していただく必要がございます。
  • 20歳未満の方は身分証をお持ちください。
  • 予約完了後にキャンセルされる場合は、2日前の18時までにメールアドレス reservation@swanclinic.jp までご連絡ください。それ以降のキャンセルは、理由の如何に関わらず初診料¥3,300のキャンセル料がかかりますので、ご注意ください。
  • 医療ローンご希望の方は審査の関係上、審査とお手術を同日にお受けいただけません。まずはカウンセリングのご予約のみをお取りください。
  • その他、ご不明点があれば reservation@swanclinic.jp までお気軽にご連絡ください。

糸リフト・婦人科形成で
当日手術までご希望の方へ

以下に当てはまる場合は、予約メールにご記入ください。
(安全に治療を行うため、身体状態により治療を延期もしくは中止することがございます。)

  • 血液をサラサラにするお薬、ステロイド、免疫抑制剤を内服中
  • 循環器、呼吸器、腎・肝機能障害により主治医より何らかの生活制限を指示されている
  • 授乳中(場合によって治療は可能ですが、静脈麻酔は使用できません)

当日手術枠を確保する場合、手術のお日にちの2週間前までにご予約金として¥50,000のお振込みをお願いしております。(当日の治療代金に充当しますので、治療代金の合計が高くなることはありません。)ご手術のキャンセル・変更期限はご手術ご予約日の2週間前18:00までとなっており、やむを得ずキャンセルされる場合は、ご予約金をキャンセル手数料として頂戴しておりますので、あらかじめご了承くださいませ。(振込先ほか詳細はご予約完了メールに記載いたします。)