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カウンセリング

COUNSELING

このたびは、スワンクリニック銀座の予約案内にご登録いただき、誠にありがとうございます。
詳細な情報をお伺いさせていただければ幸いです。

氏名（かな）※
生年月日※
年 月 日
メールアドレス※
電話番号※
医師の指名※
当日の施術希望
  • 当日は必ず診察・カウンセリングのみとなり、お手術は必ず後日（別日）でのご案内となります。
  • レーザー処置や注入処置は空き状況によってのご案内となります。（当日処置を確約するものではございません。）
  • その他、ページ最下部にある注意事項をご確認ください。
    予めご了承くださいませ、よろしくお願いいたします。
希望日時※
  • 第3希望までご入力ください。
  • 診療カレンダーより休診日をご確認のうえ、以下ご記入お願い致します。

第1希望

月

第2希望

月 日

第3希望

月 日
相談内容※
その他

重要事項説明

  • 婦人科形成ご希望の方は、生理中でもカウンセリング・手術ともに可能です。
  • 未成年の方は、カウンセリングはご本人のみでも可能ですが、治療の契約時（同意書記入時）に親権者様に同席していただく必要がございます。
  • 20歳未満の方は身分証をお持ちください。
  • 予約完了後にキャンセルされる場合は、2日前の18時までにメールアドレス reservation@swanclinic.jp までご連絡ください。それ以降のキャンセルは、理由の如何に関わらず初診料¥3,300のキャンセル料（福澤医師の予約キャンセルは¥5,500）がかかりますので、ご注意ください。
  • その他、ご不明点があれば reservation@swanclinic.jp までお気軽にご連絡ください。

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